はじめに
2013年は、わが国のレジオネラ感染者数の統計をとって以来、初めて千人以上の届け出数となり、死亡者も64人と過去最高になっています。
患者数が増えた要因として考えられることとしては、いくつかあり、その一つには、医学的な検査技術の進歩とあいまって、検出率が高くなり、患者数が増えたのではないかとの見方があります。
更には、二つ目として、各施設の認識不足や危機感の乏しさによる人為的要因（以下、人的要因という）。三つ目としては、法令が実際の現場の状況と乖離していることにより、レジオネラ属菌の発生を抑えることを難しくしているのではないかと思われます
（以下、法的要因という）。
なお、上記以外にも、設備上及び入浴者のマナーなど様々な事由もあると考えられますが、それらは各施設の個別的な問題でもあり、また、一つ目の医学的な検査方法につきましても私どもの専門的な分野ではなく、知識も乏しいこともあって、ここでは取り上げることを控えました。
本稿は、このレジオネラ対策における問題点に対して、レジオネラ問題の発生から10数年間の現場における私どもの経験を踏まえて、人的要因と法的要因に分けて考察し、より実効の上がる手法を提言するものです。
Ⅰ．人的要因の考察
～自主管理手引書作成推進の有効性と人材育成について～
Ⅰ-1 自主管理手引書の作成について
Ⅰ-1-1 自主管理を示す法令
レジオネラ対策は、各施設に対して自主管理の責任を法令で示しています。「公衆浴場における衛生等管理要領」（平成15年2月14日 健発第0214004号 別添２）（以下、管理要領という。）のⅣ自主管理では、
1.営業者は、①本要領に基づき、②自主管理マニュアル及びその③点検表を作成し、④従事者に周知徹底すること。
2.営業者は、自主管理を効果的に行うため、自らが責任者となり又は従事者のうちから⑤責任者を定めること。
3.責任者は、責任をもって衛生等の管理に努めること。 となっています。
また、「レジオネラ症を予防するために必要な措置に関する技術上の指針」（平成15年7月25日 厚生労働省告示第264号）（以下、技術指針という。）の第六自主管理では、施設の管理者は自主管理を行うため、②自主管理手引書及び③点検表を作成して、
④従業者に周知徹底するとともに、施設の管理者又は従業者の中から日常の衛生管理に
⑤係る責任者を定めることが必要である。となっています。
上述の通り、法令で自主管理を定めている状況を鑑み、自主管理についての検証をしました。
なお、前者は自主管理マニュアル、後者は自主管理手引書となっているため、本稿では「自主管理手引書」に用語を統一して記述しました。
また、後者は、入浴施設のほか冷却塔、貯湯槽及び給湯設備まで対象にしていますが、本稿では、入浴施設を対象にするとともに、老人福祉施設など公衆浴場以外の施設も含めました。
Ⅰ-1-2 自主管理の実施に伴い必要な項目の整理
自主管理をどのように行うのかについては、各施設の責任となりますが、実施する項目については、法的な根拠に基づいた統一性が必要であると考え、私どもの判断でⅠ-1-1の項目（下線部分）を以下のように分類し、整理しました。
① 本要領に基づきとは：「公衆浴場における水質基準等に関する指針」（平成15年2月14日 健発第0214004号 別添１）、「管理要領」、「技術指針」などの法令。
② 自主管理手引書：各施設が自主的に実施する管理項目とその管理内容、手順等を標準化した文書。
③ 点検表：上記を管理するうえで必要な項目の点検表。
④ 従事者に周知徹底する：上記①②③について社内研修等を実施し、教育を行うこと。
⑤ 責任者：日常の衛生管理責任者。
Ⅰ-1-3 自主管理手引書の作成にあたって（提言事項）
① 「管理要領」「技術指針」の他、当該自治体の条例が優先されるため、その条例も備えるべきであると考えます。
② 自主管理に必要な事項ごとに作業手順書（作業標準）を作成し、各従事者が同水準の作業ができるようにする必要があります。できれば、塩素消毒をする目的など、作業ごとの目的が簡潔に理解できるような文書も添付すると良いと考えます。
③ 浴槽水の残留塩素濃度記録表など、日常の衛生管理状況を記録する書類を備える重要性を周知すべきであると考えます。なお、残留塩素の数値はそれ自体がレジオネラ属菌の有無を判定するものではないため、塩素消毒の有効性を確認する意味においても、pH値及びATP値の測定も実施すると良いと考えます。例えば、残留塩素あるいはpHを測定する目的や理由が周知されていれば、その数値に著しい変化があった場合、直ぐに対処ができるため事故防止につながると考えます。
④ 内研修を行った人の氏名及び研修内容が分かるように使用教材を添付し、関係者が閲覧あるいは再確認ができるように備えておくと良いと考えます。
また、従事者が入れ替わる場合や作業に慣れが出てくると事故要因につながることもありますので、年に1回程度は再研修を行うとともに、作業手順書の見直しや改定などスキルの維持向上を図るべきであると考えます。
⑤ 職責にふさわしい知識や見識を客観的に示せる書類を備えておくべきであると考えます。（責任者については、事故が発生した場合に刑事責任が問われた事例が多々あります。特に、レジオネラ対策に無知な人は無知そのものが問われた例もあります。）
⑥ トラブルが発生した場合、施設の配置図、給排水の配管図、浴場の構造設備に係る図面を備えておくと便利なため、これらを一緒にファイルすることをお勧めします。
Ⅰ-2 人材の育成について
Ⅰ-2-1 社内研修及び責任者の役割
施設従事者に対しては、衛生管理の目的や事故は人命に及ぶ危険性があり、万一、発生した場合には大きな損失やリスクが伴うことを周知徹底することで価値観や危機管理意識を共有することができます。これによって、従事者の意識が変わりレジオネラ属菌の発生防止に大きな効果が得られます。私どもは、50以上の施設でその効果を実証しています。
責任者は、外部の講習会やシンポジウムなど新しい知識や情報を得る努力が必要です。
そこでは異なる施設の責任者との出会いなど人的交流や他の施設の知恵を得る機会にもなります。
Ⅰ-2-2 人材育成制度の必要性（提言事項）
例えば、建築物衛生法で登録が認められている業種（貯水槽清掃業など）では、作業従事者研修が登録要件の１つになっています。また、産業廃棄物収集運搬許可要件では、経営者が講習会に参加し、試験に合格しなければ資格が得られず事業を行うことができないようになっています。
しかし、公衆浴場の許可については、経営者の専門知識や資格は不問のため、法令や安全に対する認識が乏しい状況にあるのではないでしょうか。
現在、レジオネラ対策が策定された当時よりも日帰り温泉や老人福祉施設などで循環式浴槽は増加傾向にある状況において、この対策が経営者や管理者に周知され、危機感を認識しているのであれば、感染者はゼロに近い数値に推移するものと思われますが、残念ながら、国立感染症情報センターの報告では毎年増加しています。
この報告を勘案すると上記対策の施設への周知が遅れているか、あるいは、経営者及び管理責任者の認識が乏しいことに起因するのか、これらを速やかに改善するために、公的資格制度の導入や研修の義務化など、法令や専門知識を周知するための何らかの制度が必要ではないでしょうか。
Ⅱ．法的要因の考察
～塩素消毒並びにバイオフィルムの除去について～
Ⅱ-1 残留塩素濃度について
管理要領では、温泉と水道水を使用する場合の管理方法を明確に区別し、温泉を使用する場合は、自己責任で塩素薬剤との相互作用の有無を調査することが明記されていますが、管理要領自体は水道水の使用を前提とした内容となっています。しかし、各自治体の条例では、水道水と温泉の区別をしていないものが多いように感じます。また、国の基準より基準を緩めている印象も受けます。
更には、管理要領で示す塩素消毒の数値基準は、これを守ればレジオネラ属菌が検出されないという根拠は示されていません。しかし、多くの保健所ではこの数値基準に基づいて衛生管理指導をしていますが、この残留塩素濃度は、効果を検証した根拠を示すデータに基づいているのかが不明確であるようにも感じます。
私どもが現場で経験している実態としては、この残留塩素濃度ではレジオネラ属菌を抑制する効果が薄いのではないかという疑問を感じています。
なお、本考察は、以下の条文を対象に行ないました。
① 管理要領のⅢ 第１の５．浴室の管理
「（4）浴槽水の消毒にあたっては、塩素系の薬剤を使用し浴槽水中の遊離残留塩素を頻繁に測定して、通常0.2ないし0.4㎎/ℓ程度を保ち、かつ、遊離残留塩素濃度は最大1.0㎎/ℓを超えないように努めること。」
② 循環式浴槽におけるレジオネラ症防止対策マニュアルについて（平成13年9月11日健衛発第95号）（以下、対策マニュアルという。）の４．浴槽水の管理「（1）浴槽水の消毒に塩素系薬剤は、浴槽水中の遊離残留塩素濃度を、1日2時間以上0.2～0.4㎎/ℓに保つことが望ましい。」
Ⅱ-1-1 残留塩素の濃度に対する考察
1）①及び②の「塩素系の薬剤を使用し浴槽水中の遊離残留塩素を頻繁に測定して、通常0.2ないし0.4㎎/ℓ程度を保つ」は、検査室で行われたレジオネラ単体での殺菌テストでの知見（分離菌株を用いた実験でレジオネラ属菌は塩素濃度0.4㎎/ℓ以上であれば死滅することが報告されています1））であり、実際の浴槽では入浴者により持ち込まれる汚濁物質やバイオフィルムの存在などによって遊離残留塩素の効果が失活していること。
更には、レジオネラ属菌を寄生させているアメーバに対しては、その遊離残留塩素濃度では不活性化できないという事実が判ってきたことで、この残留塩素の管理濃度では浴槽でのレジオネラ属菌が増殖しないという根拠を失っています。
2）すべての浴槽でレジオネラ属菌を抑制できない残留塩素の管理濃度は、現場に混乱をもたらしているものであり、早急に改善を要すると考えます。
ただし、東京都条例のように急激な塩素消費に対応できるようにとの観点から、遊離残留塩素濃度として、0.4㎎/ℓ以上保持することとしているケースはあります。
（しかし、0.4㎎/ℓ以上であっても基準値以上のレジオネラ属菌が検出されていることが報告されています2）。）
3）施設の利用形態にもよりますが、上記濃度では遊離残留塩素が殺菌力を発揮する前に各種の還元性物質、有機物及びアンモニアなどにより消費されます。
また、浴槽水は次亜塩素酸ナトリウムの添加によりpHが8を超える場合もあります。
このような場合、通常の管理濃度では殺菌効果が得られない（または、得にくい）こともあります。
4）自動残留塩素測定器を設置している場合でも、pHが8以上になると検知部分が誤作動を起こしやすく、数値管理は難しいと思われます。
5）現場管理者の多くは、上記の数値ではレジオネラ属菌を抑制できないことを経験しているため、実際には1.0㎎/ℓ以上で管理している施設が多く見受けられます。
その場合、保健所の立ち入り検査で塩素濃度を下げるように指導されるケースもあるようです。
6）残留塩素濃度の数値は、はたしてレジオネラ属菌が増殖できないことを示せる根拠があるのでしょうか。
例えば、道路交通法のスピード規制は、制限速度を守れば絶対に事故が起きないというものではなく、事故の確率が軽減できるのではないかというものに類似しているのではないでしょうか。
Ⅱ-2 塩素系薬剤以外を用いた消毒方法の使用について
「公衆浴場の衛生等管理要領について」（平成18年8月24日 健衛発第0824001号）では、「この管理要領においては、浴槽水の消毒を別紙のとおり示しており、この中でオゾン殺菌等の消毒方法の使用についても規定しているところであるが、これについては、塩素系薬剤の効果が減弱する場合のみに限定してそれらの消毒方法を認めるというものではなく、塩素系薬剤が使用できる浴槽であっても、適切な衛生措置を行うものであればそれらの消毒方法を使用できるという趣旨であるので、この旨ご了知願いたい。」となっています。
Ⅱ-2-1 塩素系薬剤のみによる消毒方法の限界
レジオネラ対策における消毒方法は塩素だけでは限界があることが理解され、塩素の過剰投入による弊害や消毒効果の減弱する泉質が多くあることなど、塩素以外の消毒剤を使用して良好な結果が出ていることが知られるようになり、単なる塩素消毒からの脱却が始まっています。しかし、この通知から8年が経過していますが、塩素一辺倒の消毒方法を指導している自治体も多いようです。
Ⅱ-2-2 施設を管理する現場との温度差
入浴施設の管理者にとって、保健所や行政の指導は絶対に守らなければならないと受け止めています。しかし、指導内容にもよりますが、そのまま受け入れるとレジオネラ属菌が出てしまうことも承知していて、残留塩素の点検記録には保健所の指導に沿う数字を書き込み、実際には施設の状況に合わせた残留塩素濃度で管理しているために心を痛めている方々もいることを知っていただきたいと願っております。
Ⅱ-2-3 設備管理要件に対して（提言事項）
① 塩素消毒については、各施設が自主管理手引書に施設の利用者数や換水頻度などの状況に応じて、どのくらいの残留塩素濃度であればレジオネラ属菌の増殖を抑えられるのかを科学的に検証し、その濃度を決めることを実施すべきであると考えます。実際にこれを実施して、成功している施設が多くあります。
② ①を踏まえて、条例の定めよりも高い濃度で塩素消毒を行っている場合があることを理解していただけたらと思います。この管理手法については、保健所にご説明し、納得して頂き多くの施設において実証済みです。
③ 浴槽水は加熱や循環過程でpHが上昇する傾向にあるため、点検表にはpH値の記録も必要であり、pHの変化と塩素の消毒効果の指導もするべきであると考えます。
④pHが8.5以上になると、塩素消毒の効果は激減するために塩素は過剰投入になるので、他の消毒剤との併用が必要であると考えます。
Ⅱ-3 バイオフィルムの除去について
本考察は、「対策マニュアル」のⅢ.循環式浴槽の管理方法より抜粋した以下の内容に対して行ないました。
① １．関連法規等に規定されている管理概要
「塩素を添加せずに連続運転をするとろ材にたまった有機物を栄養源として微生物が繁殖し、バイオフィルムを形成します。バイオフィルムの中では、レジオネラ属菌などの微生物は、消毒剤などの殺菌作用から守られて生息し続けます。これを除去せずに浴槽水だけを消毒しても十分な効果が期待できないことは明瞭です。」
② ５．浴槽の管理方法（2）の（2）循環配管の維持管理
・「過酸化水素消毒：過酸化水素（2～3％で使用）は、有機物と反応して発泡し、物理的にバイオフィルムを剥離、除去します。また、同時に強い殺菌作用があります。」
・「年に1回程度は、循環配管内のバイオフィルムを除去し、消毒することが必要」
Ⅱ-3-1 バイオフィルムの除去に対する考察
1）上述から、バイオフィルムだけを除去すれば解決できると一般的に解釈されているようです。また、過酸化水素を特定しているために過酸化水素以外の洗浄剤の活用や洗浄工法の活用を阻害している状況にもあります。
2）過酸化水素は有機物やバイオフィルムと接触すると分解・発泡して配管内を衝撃し、その衝撃によりバイオフィルムは剥離しますが、バイオフィルムを除去しても、アメーバや細菌の栄養源となる脂肪分や有機物が残存し、レジオネラ属菌が大量発生した事例があります。
3）下図は、浴槽水中の微生物の増殖過程（静岡県環境衛生科学研究所の｢レジオネラ･プロジェクト｣による濾過循環システムを備えた実験浴槽にて観測した報告による）を示した一例になります。
これによると、バイオフィルム（アメーバは、バイオフィルムに高率に存在しています）を除去しても有機物が残っていればレジオネラ属菌は増殖できるといったことを示唆しています。
また、ある日帰り温泉では、過酸化水素洗浄の２日後に水質検査（採水時の残留塩素濃度は1.0㎎/ℓ）をした結果、レジオネラ属菌が40cfu検出されました。
このように、洗浄してもレジオネラ属菌が検出される事例は少なくありません。しかし、上記の対策マニュアルは、施設の規模や利用者数などに対する配慮がないことから、過酸化水素で年1回バイオフィルムを除去すれば全て解決できるとも受け止められる記述になっています。
4）レジオネラ感染患者が発生したある施設では、バイオフィルムの除去や高濃度塩素消毒を行ってもレジオネラ属菌が検出され続けたため、内視鏡調査を実施したところ、配管内にスケールの形成が確認されたので、これを除去した結果、不検出となりました。
Ⅱ-3-2 バイオフィルムの除去だけでは難しい（提言事項）
循環設備に生物膜が生成されるメカニズムは、水質由来のカルシウムなどのスケールが足場になり、入浴者の脂肪分などの有機物が付着し、それらが餌になりアメーバや細菌が定着してバイオフィルムが形成されます。
1）過酸化水素でバイオフィルムを除去しても、上記の有機物の量が多くなるとレジオネラ属菌が発生しやすくなり、スケール内に入ってしまうと更に状況が悪化します。
そこで、バイオフィルムの除去と過酸化水素の使用を特定するのではなく、各施設が汚れの状況に応じて洗浄工法を選択することができれば、効果的なレジオネラ対策に繋がると考えます。
2）対策マニュアルが、平成13年に策定されてから10年以上経過しています。この間に専門業者や薬品メーカーは研究や工夫を重ねてきました。前述のように生物膜以外の汚れも除去した方が効果もあることも理解されています。例えば、毒劇物に指定されている過酸化水素よりも、普通物である過炭酸ナトリウムの方が安全であるとともに低価格なので施設の負担軽減にもなります。しかし、このような薬剤の使用が明確になっていないためにこれを使用することは法令に抵触するのではないかといったことを懸念した声も多く耳にします。
Ⅲ．まとめ
私どもは、レジオネラ症は人災と訴えています。その理由は、法令や衛生管理などの正確な知識や危機感の乏しい経営者が多く見受けられるからです。
施設を訪問して聞き取りをすると、責任者及び従事者に教育機会を与えている施設は非常に少ないと感じます。そして、毎年千人に及ぶ感染者が出ているにも関わらず、専門知識の乏しい人たちに人命にかかわる業務を履行させている経営者に対して、責任が問われることは少ない状況にもあります。
また、現行のレジオネラ対策は緊急性が求められた中で策定されたために、現場における消毒剤や洗浄剤の効果の知見が乏しかったのではないかと推測します。以来、10数年経過して、相当数の現場知見から塩素消毒や過酸化水素の長所や短所が明らかになり、指針との乖離が進行している現状にあります。
最後に、法令や条例は一度通知されると変更することは難しいことは理解していますが、レジオネラ対策は人命にかかわる問題でもあり、安全性の向上に効果があるものならば、現場が柔軟に対応できるように見直しができるようにするべきではないかと提言します。
参考文献：
1） 薮内英子、王笠、矢野郁也、他：感染症学雑誌、69、151-157、1995.
2） 生嶋清美、楠くみ子、石上武、他：東京都健康安全研究センター研究年報63、267-274、2012.
執筆者：
堀井孝志（株式会社関東保全サービス 取締役会長・レジオネラ対策センター代表）
中島有二（日本イオン株式会社 代表取締役・NPO入浴施設衛生管理推進協議会会長）
関口和弘（内藤環境管理株式会社 取締役・レジオネラ対策推進協議会事務局長）
